Dodelijke incidenten in Nederlandse zorginstellingen leiden zelden tot strafrechtelijke vervolging, zelfs niet in ernstige gevallen in Eindhoven waarbij Lunet Zorg en GGzE betrokken zijn, blijkt uit een onderzoek van Pointer en De Gelderlander naar 58 sterfgevallen over een periode van 17 jaar.
Uit het onderzoek bleek dat er 58 dodelijke incidenten plaatsvonden in de jeugdzorg, gehandicaptenzorg en ouderenzorg. Daarvan heeft het Openbaar Ministerie (OM) dertig zaken onderzocht en dertien voor de rechter gebracht. Sinds 2009 zijn er niet meer dan vier zaken waarbij zorginstellingen betrokken zijn voor de rechter gekomen.
In de praktijk wordt een overlijden in een zorginstelling niet automatisch door de rechter getoetst. Het OM doet eerst onderzoek en besluit vervolgens of er vervolging plaatsvindt.
Een van de eerste rechtszaken betrof Lunet Zorg in Eindhoven in 2009. Een 40-jarige man werd in een afzonderingskamer op locatie Eckartdal geplaatst toen hij brand stichtte en ernstige brandwonden opliep. Hij stierf later in het ziekenhuis. Aanklagers voerden aan dat de dood het gevolg was van wat zij omschrijven als ‘een combinatie van tekortkomingen en weglatingen’. De rechtbank verwierp dat argument en sprak de instelling vrij.
Bij een tweede geval in Eindhoven ging het om GGzE in 2013. Een 29-jarige vrouw, Janneke, werd opgenomen op de psychiatrische afdeling Spoedeisende Hulp van de Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven vanwege ernstige psychische klachten. Ze werd behandeld met het medicijn clozapine, naar verluidt toegediend door een arts-in-opleiding.
Ze stierf een maand later. Uit medische bevindingen bleek dat ze overgevoelig was voor de medicijnen, waardoor een ontsteking van haar hartspier ontstond. Het juridische proces duurde tien jaar voordat er een definitieve uitspraak kwam in het hof van beroep.
De rechtbank oordeelde dat de instelling faalde in haar plicht ‘om tijdige medische zorg te verlenen’. Er werd gezegd dat er meerdere waarschuwingssignalen waren die het personeel ertoe hadden moeten aanzetten anders te handelen, waaronder specifieke gevallen van verwaarlozing en het niet reageren op de behoeften van de patiënt die in de zaak waren gedocumenteerd. De rechtbank oordeelde dat het overlijden te wijten was aan GGzE. De instelling kreeg een voorwaardelijke boete van 19.500 euro opgelegd, waardoor ze alleen hoefde te betalen als ze opnieuw een overtreding beging. Janneke’s ouders hadden kritiek op de uitkomst en haar moeder zei: “Het is schandalig.”
Het bredere onderzoek bracht herhaaldelijke soorten dodelijke incidenten in zorginstellingen aan het licht, waaronder branden, medicatiefouten, verdrinking, verstikking, overdoses, zelfmoorden en vallen. In vijf gevallen stierven cliënten nadat ze fysiek in bedwang waren gehouden door zorgverleners.
Experts zeggen dat vervolging ongebruikelijk is, ondanks herhaalde en systemische problemen. Olga Floris, docent gezondheidsrecht en voorzitter van Klokkenluiders Gehandicaptenzorg: “Het Openbaar Ministerie zou zorginstellingen veel vaker moeten vervolgen wegens grove nalatigheid.” Ze voegde eraan toe: “Ondanks structurele tekortkomingen in de zorg wordt zelden tot vervolging overgegaan.”
Uit het onderzoek blijkt ook dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geen statistieken bijhoudt over niet-natuurlijke sterfgevallen. Zorginstellingen zijn verplicht zelf sterfgevallen te melden en vervolgens intern onderzoek te doen. Floris zei dat het systeem feitelijk tot stilstand is gekomen en waarschuwde: “Als gevolg daarvan sterven mensen onnodig en krijgen ze vaak niet de juiste zorg.”
